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癫痫症性精神障碍 
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文章来源:上海申江医院
发表时间:2015-11-06
癫痫症性精神障碍(mental disorder in epilepsy)又称癫痫所致精神障碍。原发性及症状性癫痫均可发生精神障碍。癫痫患者在癫痫发作前、发作时、发作后或发作间歇期表现出的精神活动异常,有的患者甚至表现为持续性精神障碍。由于累及的部位及病理生理改变的不同,症状表现各异。 精神障碍可大致分为发作性和非发作性两种。发作性精神障碍是一组反复脑电异常放电所致的精神障

  癫痫症性精神障碍(mental disorder in epilepsy)又称癫痫所致精神障碍。原发性及症状性癫痫均可发生精神障碍。癫痫患者在癫痫发作前、发作时、发作后或发作间歇期表现出的精神活动异常,有的患者甚至表现为持续性精神障碍。由于累及的部位及病理生理改变的不同,症状表现各异。

  精神障碍可大致分为发作性和非发作性两种。发作性精神障碍是一组反复脑电异常放电所致的精神障碍,可表现为一定时间内的感觉、知觉、记忆、思维和精神运动性发作,情绪恶劣及短暂精神分裂症样发作;非发作性精神障碍则表现为慢性精神分裂症样精神病、神经症、人格改变及智能障碍等。

  1.病因治疗 首先明确病因,应针对病因治疗,如低血糖、低血钙等代谢紊乱所致的癫痫,应积极治疗原发疾病;对颅脑疾病如肿瘤、脑血管畸形等所引起的症状性癫痫,可考虑进行外科手术治疗。

  2.抗癫痫的治疗

  (1)发作期处置:对大发作的患者应置于安全处,解衣松扣。确保呼吸道通畅,若病人张口,应用压舌板或卷成细条状衣角、手帕等垫在上下臼齿间防舌咬伤,切勿强行撬开。抽搐停止将头偏向一侧,以利于口腔中分泌物流出,防止吸入性肺炎或窒息。意识未恢复前应保护病人。

  及时控制抽搐的方法可用地西泮(安定),成人首次剂量1~2mg,按1~5mg/min缓慢静脉注射,间隔3min可重复使用;或于首次使用后,将地西泮(安定)2~4mg加入1%葡萄糖~25ml中静脉缓滴,1~2mg/h,视发作情况控制剂量和滴数,24h不应超过12mg。

  (2)癫痫yao物治疗:癫痫的yao物治疗与癫痫的诊断和分类是密切相关的。一般来说,对仅有1次发作的病人可以暂不予yao物治疗。如脑电图有明确的癫痫样放电,诊断确定无误,发生第2次、第3次发作的可能性极大,则要考虑予以抗癫痫yao物治疗。

  ①选择yao物:癫痫yao物治疗的选yao用yao原则:

  A.主要是根据发作的类型选yao。单一选yao、逐渐增加yao量、根据发作情况调节yao物剂量、给yao次数及时间,直至控制发作,然后以最小有效剂量加以维持。一般强直-阵挛发作、单纯部分性发作、自主神经发作首选苯妥英钠或苯巴比妥,其次为丙戊酸钠、扑米酮(扑痫酮)、卡马西平等;复杂性、部分性发作首选卡马西平,其次为扑米酮、苯妥英钠,氯硝西泮(氯硝安定),丙戊酸钠;小发作首选乙琥胺或丙戊酸钠,亦可用地西泮(安定);小发作变异为丙酸钠、氯硝西泮、乙琥胺等;肌阵挛发作同小发作;大发作合并小发作首选丙戊酸钠;West综合征首选ACTH、泼尼松(强的松)或硝西泮。

  B.治疗1、2个月仍不能控制发作,可合并另一种yao,但不宜超过3种yao。

  C.更换yao物要逐渐减量,切忌骤然停yao。

  D.即使出现中毒症状也要逐渐减量,直至停用。

  E.发作控制后,维持治疗2~3年,应逐渐减量直至停yao,脑电图异常,即使发作被控制也需坚持服yao。

  F.怀孕最初3个月应减yao。

  G.定期进行躯体及神经系统检查,如血常规、肝肾功能、血yao浓度检查,注意yao物副作用。常用抗癫痫yao物见表1。

  ②选择用量:yao物的剂量在儿童按公斤体重计算,成人按一般常用剂量。选择yao物用量的原则为能够控制发作的最低剂量。所有抗癫痫yao物的剂量均自低限开始,开始阶段以半量或1/3量用1周,如无特殊副作用即可加至足量。如不能控制发作,再逐渐加量。有些yao物初服时反应较大,更需先从小量试起。如部分病人服用卡马西平后可产生严重的头晕症状;拉莫三嗪可致迟发性的皮疹;用yao的初期阶段须逐渐缓慢加量。另外要根据yao物半衰期的长短,来判断抗癫痫yao物达到稳态浓度所需要的时间。再配合抗癫痫yao物血中浓度的监测,以决定yao物的最佳用量。血中的yao物分为结合型(bound)及游离型(free)两种,目前医院经常监测的是包括二者在内的总浓度。一般认为yao物的活性作用是由游离型浓度决定的,总浓度有时并不能正确地反映游离型浓度的水平。特别是在多种抗癫痫yao物合并使用的情况下。因此,临床好能同时监测总浓度和游离型浓度的水平,以作出正确的判断。血清yao物浓度监测这是临床用于控制yao物剂量的可靠方法,同时也是指导治疗、观察疗效的重要指标。监测指征:

  A.大于常规剂量仍不能控制发作者。

  B.服用接近中毒剂量时。

  C.剂量和血浓度不一致时。

  D.出现中毒症状或难以判断是否中毒时。

  E.不易区分yao物过量或不足时。

  F.有干扰yao物吸收、代谢、或排泄疾病。

  G.联合用yao需要了解yao物相互作用时。

  H.发作次数突然增加时。

  值得注意的是yao物更换不能突然停止,否则易引起癫痫持续状态,需在3~5天内渐减,同时递增第2种yao物。yao物达到最佳效果后,剂量务求稳定。但在有影响发作因素如发热、疲劳、睡眠不足和月经期则应暂时增加剂量。

  ③选择配伍:大多数病人(约8%)单yao治疗即可奏效。因此对于初诊的癫痫病人提倡单一yao物治疗,反对滥用多种yao物联合治疗。单yao治疗确实不能控制发作者可考虑选择联合用yao,抗癫痫yao物联合用yao的一个严重的问题就是yao物的相互作用,使用的yao物种类越多其相互作用就越多且越复杂。因此,我们必须对各种抗癫痫yao物间的相互作用及机制有充分的了解,才能正确掌握用yao,预防不良反应的发生。抗癫痫yao物的相互作用多种多样,如苯妥英与苯巴比妥合用可降低其血中浓度,苯妥英也可降低丙戊酸钠的血中浓度,丙戊酸钠可显著地延长拉莫三嗪的半衰期等。因此临床医生必须了解抗癫痫yao物常见的相互作用,辅以血中浓度的监测,选择最佳的配伍。两种yao物确实不能控制发作的,再考虑用第3种yao。然而实践证明,对两种抗癫痫yao物不能奏效的病例,加用第3种yao物得到较好疗效的几率很小。

  ④增减yao物:一般情况下,增yao可适当快,减yao一定要慢。增减yao物必须逐一进行,切忌同时增加两种或同时减少两种yao物,一增一减也不宜同时进行,以利于确切的了解yao物的临床效果和毒副作用。在患者已然服用多种yao物而临床发作未能控制的情况下,治疗原则是暂服用原有yao物不变,添加上认为可能有效的抗癫痫yao物,待达到血中稳态浓度及临床发作控制时,再考虑逐一渐减其他认为无效的yao物。关于停yao的时间各国学者有不同的掌握标准,但一般的原则为:一,至少在两年之内临床无发作;二,脑电图恢复正常,才能逐渐减yao与停yao。之所以对停yao标准常有争论是因为:癫痫是一组由多种病因引起的复杂的临床综合征,不能一概而论,不同的癫痫综合征有着不同的治疗及预后。因此,我们仍必须强调癫痫正确的诊断与分类是治疗及判断预后的基础。经过长时间的yao物治疗,尽管病人已多年无临床发作,减yao停yao的过程仍应尽量缓慢、谨慎,有些病人减yao至完全停yao甚至需要经历1年以上的时间。

  ⑤给yao方法:由于此类yao物大多会产生胃肠道反应,因此每天剂量一般均分数次服用。苯妥英钠有强碱性。更易在饭后服用。易在夜间或清晨发作的病人可集中在下午或睡前给yao。有些yao物半衰期短则更宜分多次服用,如丙戊酸钠、卡马西平、扑米酮等。苯巴比妥半衰期长,可以日服1次。

  ⑥联合用yao问题:大多数患者开始即应单一用yao治疗。这不仅疗效可靠,同时也便于观察yao物的副作用,还可减少慢性中毒。但单一用yao增量后效果仍不满意,或确认为难治性癫痫、非典型小发作、婴儿痉挛症以及某些混合性发作,也可开始即应用两种抗癫痫yao,但要避免使用yao理作用相同或yao物副作用相同的yao物。合并用yao的另一个指征是拮抗第1种yao物的副作用,例如乙琥胺治疗失神发作时,可能诱发强直-阵挛发作,可配用苯巴比妥;发作常被情绪激动和睡眠不足诱发者,可加用地西泮(安定);妇女在月经期发作者,可临时加用乙酰唑胺。

  ⑦预防yao物副作用:给yao前应做血、尿常规检查及肝、肾功能检查,以备对照和作为选yao的参考。用yao期间要定期复查以观察疗效和副作用。每月复查血常规,每季要做血生化检查。要了解yao物的副作用和处理原则。

  ⑧难治性癫痫的诊断和治疗:难治性癫痫是指临床经过迁延,频繁的发作至少每月4次以上,应用适当的第一线抗癫痫yao物正规治疗,yao物的血中浓度在有效范围内,无严重的yao物副反应。至少观察两年仍不能控制发作,影响日常生活,同时无进行性中枢神经系统疾病或占位性病变者。应当注意的是,由于诊断错误、选yao不当、用量不足、依从性差等因素而造成的所谓(医源性)难治性癫痫,临床工作中应注意区分。如儿童良性部分性癫痫病人应首选丙戊酸钠类yao物,一些可能降低患儿觉醒度的yao物,如苯巴比妥、卡马西平可能使发作增加。卡马西平对肌阵挛癫痫不但无效,还会使发作增加。其他的因素,如患者不按时服yao、酗酒、熬夜等均可使临床发作经久不愈。难治性癫痫在儿童以Lennox-Gastaut综合征为代表,在成人以颞叶癫痫最为常见。真正的难治性癫痫仅占癫痫人群的一小部分,临床工作中应注意区分。国外文献报道,难治性癫痫约占总数的2%~25%。但有人认为所谓“难治”具有很大的相对性,其中一些病人是由于诊断不正确或治疗不当而导致了病程迁延不愈。因此,不应将凡是临床治疗效果不佳者均归入“难治”之列。实践证明,只要通过及时而正确的诊断及合理的治疗,大多数癫痫发作均可得到缓解以至痊愈。安定类yao物包括地西泮(安定)、硝西泮、氯硝西泮等,除肌阵挛癫痫可作为首选外,均应当做短期内的辅助用yao。此类yao物治疗癫痫时,作用不持续,减yao时又易产生反复,而且降低觉醒度的副作用较大,对儿童尤为不宜。常规一线抗癫痫yao物无效的病人,有可能采用以下的治疗方法:

  ⑨癫痫持续状态的治疗:癫痫持续状态若不及时控制,轻者可造成脑的不可逆损害,重则危及患者生命,故应作急症处理。如在1~2h内控制发作,则预后良好。

  A.治疗原则:选用强有力的、足量的抗痉挛yao物,及时控制发作;维持生命功能,预防和控制并发症,应特别注意处理脑水肿、酸中毒、呼吸循环衰竭、高热、呼吸感染、外伤等;积极寻找原发病因,针对病因治疗;发作控制后,还应给予维持剂量,进行长期抗癫痫治疗。

  B.治疗yao物:

  a.地西泮(安定):地西泮(安定)是治疗癫痫持续状态的首选yao物。优点是作用快,1~3min内即可生效,有时注射后数分钟就能止痉。约有8%的病例可以终止发作。

  用法:地西泮(安定)1~2mg静脉注射,速度不超过2mg/min。无效者可改用其他yao物,有效而复发者可在半小时后重复注射;或给~2mg安定,溶解在5%葡萄糖盐水5ml中,于12h内缓慢静脉滴注。同时密切观察呼吸、血压、脉搏变化。

  b.苯巴比妥:苯巴比妥每次5~1mg/kg,肌注。该yao吸收缓慢,多在地西泮(安定)控制发作后,作为长效yao物使用,每隔6~8h肌注.2直至意识清楚,改为口服yao。

  c.异戊巴比妥纳或硫喷妥钠:均为速效巴比妥类yao物。成人剂量:.25~.5g,用1~2ml蒸馏水稀释,按5mg/kg/min速度静脉缓慢注射,直到发作停止,未注完的yao物可肌内注射,以维持较长时间。注射过快可引起呼吸抑制,应注意观察呼吸频率和呼吸深度。

  d.苯妥英:本yao为脂溶性很强的yao物,为慢性长效抗惊厥yao。静脉注射6min左右血浆达有效浓度,半衰期为1~15h,故有人推荐地西泮(安定)和苯妥英联合应用方案。即先用地西泮(安定)控制发作,然后用苯妥英维持较长时的控制发作。由于苯妥英只有1%具有抗惊厥作用,故开始必须使用大剂量(8~1mg/kg)。静脉给yao速度要慢,不要超过5mg/min。由于该yao的毒性与注射速度有关,注射太快可使血压下降,呼吸减慢,心率变慢,甚至心跳停止等。因此注射yao物的同时要密切观察血压和心率,做心电图监护。血中yao物浓度要保持在有效浓度(1~3μg/ml)因此要做血yao浓度监测。苯妥英与葡萄糖可能形成沉淀,应使用注射用水或生理盐水稀释yao物。

  e.氯甲噻唑:本yao对于难治性癫痫状态有较好的疗效。有些患者在使用地西泮(安定)无效时,用本yao有效。半衰期为46min,因此好连续静脉滴注,成人用量是以.8%溶液.5~.7g/h滴入,皆可在数小时内控制发作,但有时常需要继续维持数天才能避免复发。胃管给yao也有效,成人用量为.5g,1次/3h。

  副作用:若剂量太大,可发生呼吸抑制、低血压、心率失常等。

  f.氯硝西泮(氯硝安定):本yao是较好的广谱治疗癫痫持续状态的新yao,一般用量为1~4mg,静脉缓慢注射,大多数病例均可在几分钟内获得良好的效果,并证明其效果比地西泮(安定)和苯妥英钠为佳。疗效长达24h以上,本yao应用后可有肌无力,嗜睡,呼吸抑制作用比地西泮(安定)强,使用时应注意。

  g.硝西泮(硝基安定)效果与地西泮(安定)近似,静脉注射用量比地西泮(安定)增加1倍。

  h.利多卡因:此yao易透过血脑屏障,对皮质敏感,对兴奋性增高的神经元活动有作用。成人用yao.5~2mg/kg,用1%葡萄糖稀释,以2mg/min(不超过25mg)的速度静脉注射,1次静脉注射仅能维持2min左右,如确有效,再以3~4mg/(kg/h)的剂量加入5%葡萄糖或生理盐水中静脉滴注。剂量过大,可引起心室颤动,肌肉抽搐,甚至惊厥。因其半衰期短,停yao即可。肝、肾功能不良及完全房室传导阻滞者禁用。

  C.肌肉松弛剂的应用:对抽搐无法控制而又出现明显呼吸抑制的病人,可使用肌肉松弛剂。并配合气管插管进行人工呼吸,同时停用对呼吸有抑制作用的抗惊厥yao物。常用yao物:

  a.筒箭毒碱(Tubocurarine)此yao虽可肌内注射,但分布缓慢无法估计。可开始给予静脉注射7mg以便进行人工呼吸操作。疗效在3~5min达高峰,维持2~4min。以后剂量视疗效而定,为防止蓄积,第2~3次注射剂量较第1次减半。此yao因阻滞交感神经节可导致低血压,其释放组织胺的作用可诱发支气管痉挛。

  b.泮库溴铵(Pancuroninm Bromide):此yao对交感神经节的阻滞作用及释放组织胺的作用较筒箭毒碱为弱。第1次剂量为1~2mg(4μg/kg),5min后可产生满意的肌肉松弛作用,维持25min左右。第2次剂量相同,间隙时间根据疗效而定。静脉注射新斯的明可逆转肌肉松弛的作用,通常还并用阿托品。

  D.其他治疗:上述yao物还不能完全控制其抽搐时,可采用乙醚全麻、低温全麻等麻醉方法。

  E.并发症的处理:脑水肿、酸中毒、高热、缺氧是癫痫持续状态极为严重的并发症,往往由于这些并发症得不到有效的处理,使患者成为顽固性癫痫状态、心脏或周围循环衰竭而引起残废或造成严重的后遗症。必须高度重视,积极处理。脑水肿一般在2h内即可达高峰,可采用2%甘露醇、地塞米松等脱水剂。对酸碱平衡水电解质紊乱、肺部感染、心肾功能不全等,应积极处理。为促进神经功能恢复,尚可应用三磷腺苷(ATP)、细胞色素C、维生素B6、γ-氨酪酸等。

  ⑩抗癫痫新yao:新抗癫痫yao物的出现是由于传统抗癫痫yao物的局限性,临床需要耐受性强、疗效更好、副作用小的新yao。自1978年美国FDA首次批准了抗癫痫新yao非尔氨酯(Felbamate)和加巴喷丁(Gabapentin)以来,陆续上市了多种抗癫痫新yao,主要有:

  A.加巴喷丁(Gabapentin):

  a.适应证:主要用于12岁以上青少年及成人的部分性癫痫。

  b.作用机制:可能作用于受体,影响膜氨基酸的转换或细胞内代谢。

  c.yao代动力学:口服后快速吸收,2~3h达到高峰,半衰期5~7h,全部以游离的形式存在,并由肾脏排除。

  d.相互作用:不明显。

  e.临床:3组对照试验表明有25%的病人临床发作减少5%。

  f.副作用:嗜睡、头晕、共济失调、疲乏、眼震、头痛。副作用与使用剂量有关。

  g.剂量:9~18mg,因为耐受性较好,足量的yao物可以在短时间内加入。因半衰期短,需3~4次/d服yao。

  B.拉莫三嗪(利必通):

  a.适应证:顽固性癫痫,包括部分性及全身性。

  b.作用机制:类似苯妥英及丙戊酸钠,对反复放电有阻滞作用,可能作用于谷氨酸相关神经递质。

  c.yao代动力学:口服后能很快吸收,于1.5~4h到达高峰。55%与蛋白结合,几乎全部在肝脏代谢。半衰期约24h,但受其他抗癫痫yao物的影响,特别是丙戊酸盐,可延长至6h。

  d.副作用:头晕、头痛、复视、共济失调、恶心,部分病人有视力模糊、嗜睡及皮疹。

  e.相互作用:与VPA合用需特别注意,剂量不能超过5~75mg/d。

  f.临床:临床试验证明,有15%~67%的顽固性癫痫病人发作减少5%。

  g.剂量:开始剂量5~mg/d,最大用量4~5mg/d。

  C. 氨己烯酸(Vigabatrin):

  a.适应证:部分性癫痫及继发性全身性癫痫,婴儿痉挛。

  b.作用机制:通过抑制GABA转换酶,增加脑内GABA浓度,而加强抑制作用。

  c.yao代动力学:口服后吸收快,半衰期5~7h,65%的yao物于24h内由肾排出。

  d.相互作用:与PHT合用时可降低PHT血中浓度2%~3%。

  e.副作用:嗜睡、疲乏、激惹、头晕,5%的病人可合并神经症或抑郁。

  f.临床:近半数病人发作可减少5%,1%可获得完全控制。

  g.剂量:开始剂量5mg,1~2次/d,最大剂量3mg/d。

  D.托吡酯(妥泰):

  a.适应证:全身性癫痫及部分性癫痫,儿童Lennox-Gastaut综合征。

  b.作用机制:多种作用机制,阻断电压依赖型钠离子通道,作用于GABA受体增强GABA活性,对谷氨酸受体的红藻氨酸/AMPA亚型具有拮抗作用,轻度碳酸酐酶抑制作用。

  c.yao代动力学:无论单次投yao或多剂投yao均能迅速吸收,2h达到高峰。半衰期约为21h,利用度为8%,由肾脏排除。

  d.相互作用:对其他抗癫痫yao物浓度无明显影响,其他抗癫痫yao物可能降低托吡酯的血中浓度。

  e.副作用:包括头晕、嗜睡、焦虑、精神错乱、精神运动迟缓,一般发生在加量期。其他的副作用有肾结石及体重减轻。

  f.临床:约56%经治疗后发作减少5%以上,约1%完全无发作。

  g.剂量:开始剂量25~5mg/d,每周增加25~5mg,有效剂量2~4mg。

  E.唑尼沙胺(Zonisamide) (日本制):

  a.适应证:肌阵挛癫痫及其他继发性全身性癫痫。

  b.yao代动力学:口服很快吸收,2.4~6h达到高峰,半衰期平均6h。与其他抗癫痫yao物合用时,半衰期缩短,由肾脏排除,有效血中浓度为2~4μg/ml。

  c.副作用:困倦、共济失调、厌食、胃肠道不适、反应迟缓,个别病人有白细胞减少及肝功能损害。

  d.相互作用:与其他抗癫痫yao物(PHT,PB)合用时,可缩短其半衰期。

  e.剂量:儿童6~11mg/(kg·d),成人开始mg,2次/d。最大剂量6~8mg/d。

  F.噻加宾(替加平):

  a.适应证:各种类型的难治性癫痫。

  b.作用机制:通过增强抑制性神经介质GABA的活性而达到控制癫痫的目的。

  c.yao代动力学:口服快速吸收,2h达到高峰,9%以上与血浆蛋白结合,经肝脏代谢但无肝酶诱导作用,半衰期为4~9h。

  d.相互作用:与肝酶诱导剂合用时,其清除率会更快,与其他抗癫痫yao物间相互作用不明显。

  e.剂量:3mg/d,分为3次服用。

  G.非尔氨酯(Felbamate):

  a.适应证:难治性癫痫,儿童Lennox-Gastaut综合征,成人颞叶癫痫。

  b.作用机制:尚不明确,可能作用于谷氨酸受体,有GABA增强效应,降低神经元的激活效应。

  c.yao代动力学:口服后有9%被吸收,1~3h达到高峰,25%与血浆蛋白结合,5%从肾脏排除,4%经肝脏代谢。半衰期为2h,与CBZ,PHT合并用yao时其清除率增加。

  d.副作用:1%的病人有嗜睡、厌食、疲乏、头痛、体重减轻、恶心、呕吐等胃肠反应。

  e.相互作用:与其他抗癫痫yao物的相互作用是其主要问题。如降低CBZ的血浆浓度,增加CBZ的毒性反应。当合并用yao时,CBZ剂量需降低3%。另外,PHT合用时剂量需降低2%~3%。

  f.剂量:儿童起始剂量为15mg/(kg·d),成人6~12mg/d,最大剂量36mg/d。

  此yao在美国上市后,一度评价很好,但以后发现了一些严重的毒副作用,目前FDA正在重新审查之中。

  发作间期精神障碍的治疗:目前建议采用两类yao物:抗癫痫yao物和调节精神的yao物。在多数情况下,对于发作控制较好的病例要考虑对治疗方案由多种yao物转为单yao治疗,或使用对情绪有稳定作用的抗癫痫yao物。调节精神yao物应选用不诱发癫痫发作的抗精神病yao物,如氟哌啶醇、氟奋乃静、哌咪嗪等来控制精神症状,也可用长效制剂如氟奋乃静、葵酸酯。对伴有抑郁症状的患者应选用如文法拉辛(万拉法新)、舍曲林等不易诱发癫痫的抗抑郁yao及苯二氮卓类yao物。如果患者表现为严重的情感障碍,如抑郁、焦虑等,可在抗癫痫yao物的基础上加用相应的yao物(如抗抑郁yao、抗焦虑yao),以帮助患者度过危险期。

  对偏执状态及精神分裂症样精神病的治疗,不但需要从精神治疗方面,并且还要从积极控制癫痫发作频度方面努力。对癫痫发作已终止或发作频度已减少的精神障碍病人,在应用抗癫痫yao物治疗的同时,应合并使用抗精神病yao物,但要注意某些抗精神病yao物如吩噻嗪类yao物可降低惊厥阈,以致可诱发癫痫发作。由于发作间期精神障碍病人的预后与其癫痫发作的频度有关,如发作频度增加或未能有效控制,则可影响其精神障碍的好转。一般来说,氟哌啶醇、氟奋乃静及哌咪嗪很少会诱发癫痫发作,因此使用这类抗精神病yao物是比较适宜的。长效剂如癸氟奋乃静(氟奋乃静癸酸酯)或癸氟哌噻吨(三氟噻嗪癸酸酯)可作为维持疗法的yao物。这种长效剂不会影响控制癫痫发作的作用。近代有关抗精神病yao物与抗癫痫yao物发生相互作用的报道很少。对短暂的及持续的类精神分裂样表现者,均可以进行一阶段的抗精神病yao物。有人提出:对这些病人减少抗癫痫yao物,反而使精神病状态好转。

  在治疗过程中应密切观察yao物的副作用,并嘱咐病人不要擅自减yao或停yao。如需更换yao物,必须在医师的指导下,将新yao加至有效剂量,再将原yao逐渐撤除。在治疗过程中,好能定期测定yao物血中浓度。对于合并抑郁症状的患者,好采用能同时具有抗惊厥作用的抗抑郁yao物,如文法拉辛(万拉法新)。或诱发癫痫作用最小的抗抑郁yao物,如米安色林(Mianserin)。三环类抗抑郁yao物也可应用,但如应用容易引起癫痫发作的yao物,必须同时并用抗癫痫yao物治疗有效地控制发作。如:

  A.精神运动性发作:可采用苯巴比妥、苯妥英钠、扑米酮(扑痫酮)。也可给卡马西平(卡马咪嗪)2~12mg/d,开始从mg,2~3次/d,逐渐加量。氯硝西泮(氯硝安定)3~6mg/d,常用量1~2mg,2~3次/d。舒噻美(硫噻嗪)6mg/d,开始从mg,2~3次/d。

  B.发作朦胧状态,并出现兴奋、冲动可用地西泮(安定)、苯巴比妥或异戊巴比妥(阿米妥钠)等。苯巴比妥.1~.2mg,异戊巴比妥.5~1.g或地西泮(安定)1~3mg,肌内注射,2次/d。也可用氯丙嗪或氟哌啶醇针剂。

  C.癫痫性人格改变和智能障碍:可用谷氨酸、γ-氨酪酸(γ-氨基丁酸)等。抗痫灵治疗精神运动性发作、癫痫性人格改变和智能障碍均有疗效。舒噻美(硫噻嗪)对稳定人格障碍及情绪有一定效果。

  D.癫痫伴精神分裂样症状:可给予氯丙嗪、奋乃静、氯氮平治疗。

  E.癫痫出现抑郁症状:可给予抗抑郁yao如阿米替林25mg,2次/d。

  另外,关于癫痫病人使用电休克治疗的问题,目前意见尚不一致。有人认为电休克治疗对有明显情绪障碍和幻觉妄想的癫痫患者特别有效,对严重抑郁状态的病人也可使用这种疗法。最难治疗的是病理性赘述、黏滞性人格障碍。对大多数抗癫痫yao物和精神调节yao物反应欠佳,进行行为疗法及自知力训练疗法的效果也有限。

  3.心理治疗 在yao物治疗的同时可配合心理治疗。国内外资料均显示大多数癫痫的预后是好的。一组癫痫患者经2年的长期随访,有7%~8%的发作可在最初的5年内缓解,其中5%可完全停yao。历史上有些杰出的作家、学者,虽患癫痫多年,但仍然始终保持优异的工作能力。因此,医务人员、患者及患者亲属、朋友等,必须强调树立癫痫是一种可治性的疾病的概念。建立自信心、正确认识癫痫和面对癫痫病人,对治疗癫痫是十分重要的。

  4.癫痫源综合定位及外科手术治疗 经过抗癫痫yao物治疗后,大部分病人(约75%~8%)均能达到治愈或缓解的目的。2%~25%的患者癫痫发作比较顽固,虽经长期服用各种抗癫痫yao物仍不能缓解。近几十年来,癫痫的外科手术治疗才有了长足的进步,主要是由于脑电图和神经影像学定位的飞速发展,对癫痫灶的定位能力大大提高了。录像脑电图同步监测可以准确地记录发作类型及癫痫灶的起源,磁共振检查、颅内电极的应用及核医学的最新进展,SPECT(单光子发射计算机断层扫描)和PET(正电子发射计算机断层扫描)可敏感地发现癫痫灶脑局部血流及代谢的异常。这些先进技术的相辅相成,使癫痫灶在电生理、脑结构和功能定位方面非常准确。

  癫痫病灶的切除手术必须有特定的条件:①癫痫灶定位必须十分的明确;②切除病灶应非常局限;③术后不会留下严重的功能障碍。因为手术毕竟有一定的风险,因此只有yao物治疗确实无效的难治性病人才考虑手术。效果比较理想的是部分性癫痫,全身性癫痫也有一些其他的手术方法,但效果不尽如人意。并非所有的难治性癫痫都能通过手术而治愈的,据国外统计,在难治性癫痫患者中只有15%可能符合手术的指征。比起手术本身来说,癫痫源的综合定位更为重要。否则盲目的手术不但不能终止发作,相反还会引起手术的合并症,如偏瘫、失语、记忆力减退等。总之,癫痫的手术应该是非常慎重的。

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