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癫痫持续状态  
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文章来源:上海申江医院
发表时间:2015-11-06
癫痫持续状态 (status epilepticus)或称癫痫状态,是癫痫连续发作之间意识未完全恢复又频繁再发,或发作持续30min以上不自行停止。长时间(30min)癫痫发作若不及时治疗,可因高热、循环衰竭或神经元兴奋毒性损伤导致不可逆的脑损伤,致残率和病死率很高,因而癫痫状态是内科常见的急症。任何类型癫痫均可出现癫痫状态,通常指全面性强直-阵挛发作持续状态。癫痫状态多发生于

  癫痫持续状态 (status epilepticus)或称癫痫状态,是癫痫连续发作之间意识未完全恢复又频繁再发,或发作持续3min以上不自行停止。长时间(>3min)癫痫发作若不及时治疗,可因高热、循环衰竭或神经元兴奋毒性损伤导致不可逆的脑损伤,致残率和病死率很高,因而癫痫状态是内科常见的急症。任何类型癫痫均可出现癫痫状态,通常指全面性强直-阵挛发作持续状态。癫痫状态多发生于癫痫患者,最常见原因是不适当地停用AEDs,或急性脑病、脑卒中,脑炎、外伤、肿瘤和yao物中毒等所致,不规范AEDs治疗、感染、精神因素,过度疲劳、孕产和饮酒等也可诱发,个别病人原因不明,癫痫连续状态或癫痫连续发作是癫痫发作连续发生,但两次发作间意识清醒。

  癫痫持续状态西医治疗
 

  yao物治疗
 

  1.从速控制发作是治疗的关键。

  根据癫痫状态类型选择用yao。

  (1)选择用yao原则:

  ①先选用速效AEDs静脉给yao,首次用yao必须足量。

  ②发作控制不良时应毫不迟疑地重复给yao。

  ③顽固性病例应多种yao物联合使用。

  ④控制发作后应给予足够的维持量,患者清醒后改用口服抗痫yao,并进一步查明病因。

  (2)常用yao物:

  ①地西泮(安定):是成人或儿童各型癫痫状态的首选yao,成人剂量1~2mg,单次最大剂量不超过2mg,儿童.3~.5mg/kg,以3~5mg/min速度静脉推注,幼儿可直肠给yao,剂量为.5mg/kg;如15min后复发可重复给yao,或用地西泮~2mg溶于5%葡萄糖盐水中,在12h内缓慢静脉滴注,总量不超过12mg/d为宜。本yao起效快,迅速进入脑部使血yao浓度达到峰值,一般2~3min生效,但本品代谢快,半衰期短,2min后脑及血yao浓度迅速下降,偶可出现呼吸抑制,应停yao。

  ②1%水合氯醛(chloral hydrate):成人25~3ml,小儿.5~.8ml/kg,加等量植物油保留灌肠。

  ③氯硝西泮(氯硝安定):yao效是安定的5倍,半衰期22~32h,成人首次剂量3mg静脉注射,注射后数分钟奏效,对各型癫痫状态均有效,以后5~1mg/d,静脉滴注或过渡至口服yao。需注意对呼吸及心脏抑制较强。

  劳拉西泮(氯羟安定):作用较安定强5倍,半衰期12~16h,可用.1mg/kg以1~2mg/min速度静脉注射,首次剂量不超过5mg为宜。一般注射3min后可控制发作,如未控制5min后可重复同样剂量,亦应注意呼吸抑制。

  ④异戊巴比妥(异戊巴比妥钠):成人.5g/次溶于注射用水1ml静脉注射,1~4岁儿童.1g/次,5岁以上.2g/次,速度不超过.5g/min,至控制发作为止,通常.5g以内可控制发作,未注完的剩余yao物可肌内注射。

  ⑤利多卡因(lidocaine):用于安定注射无效者,2~4mg/kg加入1%葡萄糖内,5mg/h速度静脉滴注,复发时可重复应用;心脏传导阻滞及心动过缓者慎用。

  ⑥苯妥英(苯妥英钠):能迅速通过血脑屏障,用负荷剂量在脑中迅速达到有效浓度,无呼吸抑制和降低觉醒水平副作用,但起效慢,多在3~6min起效,约8%的患者在2~3min内停止发作,作用时间长(半衰期1~15h),对GTCS持续状态效果尤佳。成人剂量5~1mg/kg,儿童15mg/kg,溶于.9%氯化钠液中静脉注射,成人注射速度不超过5mg/min,可与安定合用。可引起血压下降及心律失常,需密切观察,心功能不全、心律失常、冠心病及高龄者宜慎用或不用。

  ⑦丙戊酸钠(丙戊酸):丙戊酸钠(德巴金)注射剂5~15mg/kg溶于注射用水中,3~5min内静脉注射,再用1mg/kg剂量加入5%葡萄糖或.9%氯化钠液5ml中,静脉滴注,最大剂量可达25mg/d。可迅速终止某些癫痫持续状态,如部分性运动发作持续状态。

  ⑧苯巴比妥 (phenobarbital):主要用于癫痫控制后维持用yao,用安定等控制发作后可续用苯巴比妥(苯巴比妥钠)2mg/kg,3mg/min缓慢静脉滴注;或.2g肌内注射,1次/12h。本yao起效慢,肌注后2~3min起效,1~12h后血yao浓度达到高峰,对脑缺氧和脑水肿有保护作用,大剂量可有肝肾损害。

  ⑨副醛:作用强,半衰期3~1h,成人用5ml缓慢静脉注射,速度不超过1ml/min,也可用15~3ml保留灌肠。儿童.3ml/kg用植物油稀释保留灌肠,或.1~.2mg/kg深部肌内注射。该yao约8%经呼吸道排出,可引起剧咳,患呼吸系统疾病者忌用。

  如上述方法均不能控制发作,可用硫喷妥钠静脉注射或乙醚吸入麻醉。

  2.有效的支持和对症治疗 如吸氧、吸痰,保持呼吸道通畅,必要时气管切开及辅助人工呼吸,维护生命体征,做好舌咬伤、摔伤和骨折的防护等。一般对症处理包括:

  (1)防治脑水肿:可用2%甘露醇快速静脉滴注,或地塞米松1~2mg静脉滴注。

  (2)控制感染:避免患者在发作时误吸,可酌情预防性应用抗生素,防治并发症。

  (3)检查血糖、电解质、动脉血气等,有条件可行EEG监测。

  (4)高热可物理降温,纠正发作引起代谢紊乱,如低血糖、低血钠、低血钙、高渗状态和肝性脑病,纠正水、电解质及酸碱平衡失调,并给予营养支持治疗。

  3.急诊处理方案

  (1)在1min内应进行的急诊处理:

  ①明确癫痫持续状态诊断,确定发作类型。

  ②监测呼吸、脉搏和血压,保证生命体征平稳。

  ③保持呼吸道通畅,使患者头偏向一侧,及时清理口腔分泌物和吸痰;对牙关紧闭者应放置牙垫,防止舌咬伤;放置床边护栏,防止坠床;对发绀患者用鼻导管或面罩吸氧,必要时气管切开及辅助人工呼吸。

  ④首选安定,成人首次剂量为2mg,2~3mg/min速度静脉推注,约1/3的患者3min内停止发作,4/5的患者5min内停止发作,作用时间仅维持1~3min,需同时给予其他抗痫yao;须注意可抑制呼吸,静脉注射过快可发生呼吸骤停。

  (2)在3min内应完成的治疗处理:

  ①苯巴比妥(苯巴比妥钠):8~9mg/kg,肌内注射,发病前用过巴比妥类可适当减量,作为安定注射后长效维持用yao,首次注射后4~6h可根据发作控制情况酌情给予首次剂量的1/3~1/2肌注,并作为维持剂量每6~8小时肌注1次,直至完全控制发作;对呼吸中枢有较强抑制作用,不宜静脉注射,有明显肝肾功能障碍应适当减量或慎用。

  ②丙戊酸钠(德巴金):5~15mg/kg溶于注射用水,3~5min静脉注射,再按1mg/kg剂量加入5%葡萄糖或生理盐水5ml中,静脉滴注,最大剂量25mg/d。

  ①或②任选其一。

  ③患者终止发作后可行常规或视频脑电图检查、头颅CT检查,除外颅内出血、感染、肿瘤和脑挫裂伤等。

  (3)在6min内应完成的治疗、检查及处理:

  ①上述yao物无效或疗效不佳,可给予苯妥英(苯妥英钠)缓慢静脉注射,5~1mg/kg溶于5%葡萄糖2~4ml中,注射速度5mg/min,1/3的患者可在静注开始1min内停止发作;亦可将上述剂量yao物溶于5%葡萄糖ml中,缓慢静脉滴注;需注意静脉用yao可导致低血压及心电图改变,应心电监护下使用。

  ②利多卡因:mg溶于5%葡萄糖2ml,以1mg/min速度静脉注射;可迅速控制发作,但维持时间较短,有效后可根据病情给予利多卡因3.5mg/(kg?h),静脉滴注;由于对心血管系统有明显抑制作用,好在心电监护下用yao;4%副醛注射液:3~5ml静脉注射,当针头穿刺进入静脉后应立即推注,以免发生血液凝固,注射速度1ml/min,呼吸功能不佳者慎用。

  ③1%水合氯醛2~3ml保留灌肠,8~12小时 1次,适于肝功能不全或不宜使用苯巴比妥类者。

  ④给予上述足够剂量yao物仍不能控制发作,再用各种yao物或重复剂量又担心超过安全限度时,可考虑由麻醉医师气管内插管,对患者实施全身麻醉和应用肌松剂,麻醉深度可达3期4级。

  ⑤对症治疗如吸痰、用脱水剂减轻脑水肿、抗生素预防和治疗肺感染等。

  ⑥患者发作终止可酌情腰穿、胸部X线及头颅MRI检查,有条件患者进入NCU或ICU病房监护治疗,防治呼吸系统合并症。

  (4)在24h后应进行的治疗:

  ①发作完全控制24h后,意识清楚者可口服卡马西平.11~.2g,3次/d,或苯妥英(苯妥英钠).1g,3次/d;未完全清醒可鼻饲,1周后根据血yao浓度调整剂量。

  ②适当选用钙离子拮抗yao、能量合剂和神经细胞保护剂等,癫痫状态完全控制后应进行病因诊治。Walsh提出的癫痫持续状态处理方案(表1)。

  4.控制发作后应使用长效AEDs过渡和维持,早期常用苯巴比妥,成人.2g肌注,3~4次/d,儿童酌减,连续3~4天;并根据癫痫类型选择有效口服yao(早期可鼻饲),过渡到长期维持治疗。

  5.癫痫状态防治主要是治疗和纠正原发病,识别和纠正可能的促发因素,应按时服yao,不突然停yao和减yao,生活规律,应注意使用氨茶碱、可卡因、利多卡因、异烟肼及三环类抗抑郁yao等可诱发痫性发作。

  癫痫持续状态中医治疗
 

  1、风痰壅盛型
 

  患者发作前常感眩晕、头痛、胸闷、乏力、多痰诞等。发作时突然昏倒,神志不清、抽搐、口吐痰诞白沫,或吼鸣失叫,或仅见短暂昏迷,或精神恍惚而无抽搐,舌稍红,苦白腻或黄腻。可选豁痰开窍、,息风定惊食疗方:

  (l)天麻陈皮粥。天麻、陈庆各1克,大米克,白糖适量。天麻(切片)、陈皮与米同煮粥,熟后加入白糖调匀,分2次,l日服完。

  (2)明矾橄榄。明矾1.5克,橄榄12个。将橄榄洗净,用刀片将橄榄划割数条纵纹,然后将明矾末掺入纹内,待明矾浸入橄榄后,每小时食l-2个,细嚼,吞汁吐渣。

  (3)竹沥粥。淡竹沥3克,地龙2克,大米克。干地龙焙干研细末,大米煮粥。粥熟后调入竹沥、地龙未,分l-2次食完。
 

  2、气血不足型
 

  患者反复发作、迁延日久、脾肾受伤、气血不足、神疲乏力、健忘失眠、纳呆食少、腰膝酸软、面色苍白、舌淡、苔白。可选用补牌肾、益气血、法痰定痫食疗方:

  (1)人参橘皮汤。生晒参、橘皮各1克,白糖适量。人参、橘皮先煎,去渣取汁,加入白糖,代茶饮。

  (2)枸杞炖羊脑。枸杞3克,羊脑1副,油盐适量,枸杞、羊脑放炖盅内,加水适量,隔火炖,油盐调味。

  (3)淮山枸杞煲猪瘦肉。淮山3克、枸杞15克、猪瘦肉克,同放煲内,加清水适量,煲熟后加油、盐调味,分次取食。
 

  二、验方:
 

  验方一:

  组成:天麻3克、川贝母15克、胆南星15克、姜半夏3克、橘红15克、茯苓3克、菖蒲15克、全蝎18克、僵蚕18克、蜈蚣5条、白矾18克、皂荚18克、天竺黄3克、朱砂12克(另研)。

  制用法:上yao共为极细末,以姜汁3克,竹沥3克,加水稀释后,泛丸为绿豆大,装瓶备用。成人每日服3次,每次6克,小儿酌减。

  主治:癫痫大发作。

  加减:如素体虚弱或久病不愈,正气亏损者,加人参(人参食品)15克;病情顽固者,加雄黄12克,另研细入前yao,以助yao力。

  验方二 :

  组成

  (1)癫痫1号方:桂枝、石菖蒲、陈胆星、法半夏、陈皮、僵蚕、炒黄芩、钩藤、天竺黄、生牡颉、枳壳、木香、甘草。

  (2)癫痫2号方:生乌头、生南星、生半夏、生白附子、黑大豆、生白芍、姜汁。

  (3)息痫膏:安息香、公丁香、冰片、白胡椒、麝香、凡士林。

  功用主治:

  (1)方功用开破散结,祛风止痉,主治 癫痫。

  (2)方功用振奋阳气,宣开心窍,消涤顽痰,宁神止痉,主治 癫痫。

  (3)方功用开豁心窍,醒脑,主治 癫痫。

  验方三 :

  组成:天竺黄15克、沉香9克、天冬6克、白芍9克、茯神12克、远志肉(蒸熟)6克、麦冬(去心)6克、灸甘草18克、旋复花45克、苏子6克、制香附9克、姜半夏3克、皂荚(去黑皮,去子灸酥)6克、怀山yao适量、朱砂适量)。

  制用法:将上yao(除山yao、朱砂外)研极细末,再将山yao研细,以适量山yao粉调yao末,为糊丸,朱砂为衣。本方除不作煎剂外,还可作为散剂吞服或装胶囊或糯米纸包吞服。每服9克,日服1~2次,温开水送服。

  主治:癫痫。

  (以上提供资料及其内容仅供参考,详细需要咨询医生。)

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